Usar (también) la Medicina Basada en Evidencia

El editorial del BMJ del 28 de Junio se titula “Caring with Evidence Based Medicine“. 

El resumen al que se accede desde el enlace subtitula “usando la evidencia para una atención amable y cuidadosa”. Nos explica que la preocupación de la MBE es tener en cuenta los resultados de las investigaciones al tratar a los pacientes. Muchas herramientas (como las guías de práctica clínica) han tratado de difundir y hacer accesible la práctica de la MBE. 

Tres artículos de la prestigiosa revista médica British Medical Journal (BMJ) sugieren que algo se ha perdido por el camino: sobrestimación del valor de la atención sanitaria, guías que no apoyan la forma en la que el médico aplica el conocimiento en la práctica (contextos sociales, intuitivos, circunstanciales) ni tampoco las decisiones individuales del paciente tras recibir información adecuada. 

Editorial BMJ - Caring with EBM
Editorial BMJ – Caring with EBM

Un error informático me llevó a compartir el editorial con amigos y familiares. Para mi sorpresa, les interesó mucho y me hicieron preguntas porque contiene bastantes tecnicismos. 

Al mismo tiempo me di cuenta de que fuera de nuestra profesión la gente entiende que los médicos nos actualizamos constantemente, pero quizás no son conscientes de que también nos cuestionamos constantemente: ¿seguro que nuestros métodos son adecuados? ¿Seguro que este es el objetivo que necesitamos conseguir (y medir) para tratar esta enfermedad, a esta población o a este paciente? 

Así que les mandé un pequeño texto, que no pretende ser un resumen ni una traducción del editorial (que lógicamente recomiendo leer) pero que se apoya en el.  
Lo primero que hace falta saber es que la medicina basada en la evidencia se apoya en 3 pilares y no sólo en la investigación científica:

1. Las mejores pruebas que encontramos en los estudios de investigación… cuando estos sean capaces de responder nuestra pregunta clínica: ¿es útil esta intervención en este paciente que tiene estas características? (Si mi paciente es una mujer de 70 años con problemas de riñón y corazón, y leo un estudio fantástico pero realizado con hombres de hasta 60 años y problemas de corazón pero no de riñón, no está claro que los resultados sean extrapolables a mi paciente). 

2. La experiencia clínica, que tiene un gran componente subjetivo pero al mismo tiempo permite incluir en la decisión muchos factores que no son objetivizables ni medibles en estudios de investigación. Es el “ojo clínico”, al que tanto valor (junto con la capacidad de escucha) dan los pacientes cuando hablan de sus médicos. 

3. Las preferencias del paciente, en primer lugar porque el mejor diagnóstico y tratamiento no sirven si el paciente no lo comprende o no lo comparte, y por tanto rechaza el tratamiento o lo cumple inadecuadamente. Y sobre todo, porque el paciente es cada vez más dueño de su salud y, con la información adecuada pero teniendo en cuenta sus preferencias, debe poder tomar “decisiones compartidas”. Hay quien está dispuesto a correr más riesgos en bolsa, y seguramente también está dispuesto a aceptar mayor riesgo de efectos secundarios a condición de poder obtener mayor salud. Hay quien no esta dispuesto a renunciar a una cierta calidad de vida (lucidez mental, por ejemplo) aunque eso pueda ayudarle a prolongar su tiempo de vida. No hay un criterio médico y científico válido para todos los enfermos. 
Como ya se puede intuir, manejar toda esta información de diferente tipo al mismo tiempo y para cada caso que acude a consulta puede ser muy complejo. Por tanto, se han desarrollado herramientas estupendas para ayudar a “traducir” estos pilares para la toma de decisiones de un médico, como las “guías de práctica clínica” en el primer caso, o ciertas técnicas para involucrar al paciente en la toma de decisiones y ayudarle a conocer sus propias preferencias y valores, en el tercero.

Pero ocurre que a veces estas herramientas no se aplican adecuadamente o que “tiranizan” nuestra forma de actuar (se convierten en el objetivo final), en lugar de tener su justo papel como apoyo en el contexto del amor y preocupación por el paciente que debe presidir todo encuentro clínico. Afortunadamente, también tenemos herramientas para detectar estas desviaciones y recuperar con sentido común la verdadera meta de nuestra profesión, ya sea renunciando a algunas de esas herramientas cuando no se ajustan a nuestras necesidades, ya sea incorporando herramientas nuevas. 

Hablé de un tema relacionado en este post del blog Hablando de Homeopatía, por si alguien quiere profundizar en ello. 

Para qué sirve la homeopatía en la menopausia

Desde Hablando de Homeopatía (19 julio’16)

[…] En primer lugar hay que saber que se trata de un motivo de consulta que llega con cierta frecuencia al médico homeópata, en parte porque los tratamientos convencionales y fitoterápicos están sometidos a cierta polémica o pasado un tiempo han pasado a rechazarse en determinadas situaciones (por ejemplo cuando hay un riesgo aumentado de padecer cáncer de mama). […] En seguida debo añadir que con la homeopatía se pueden obtener muy buenos resultados.

Probablemente el síntoma más habitual del que se quejan estas mujeres es el de los sofocos. Cuando se nos presenta esta situación en la consulta, lo primero que hace un médico homeópata es preguntar por las particularidades de ese síntoma, que no son iguales para todos los pacientes, y por otros síntomas asociados […]. El objetivo de hacer estas preguntas no es poner un medicamento para cada síntoma asociado, sino entender adecuadamente cómo son los sofocos en esa mujer en concreto para elegir, entre todos los medicamentos posibles, aquel que mejor se adapta a su perfil y que por tanto va a conseguir una respuesta mejor y más rápida. […]

Además, como médicos que somos debemos preguntar por otras situaciones médicas que acompañan a este periodo de la vida y se ven influenciados negativamente por el cambio hormonal: osteoporosis, trastornos de ánimo (ansiedad y depresión), sequedad de mucosas (de lo que derivan dificultades para mantener relaciones sexuales), problemas metabólicos (hipertensión arterial, aumento del riesgo cardiovascular), etc.

Como médicos abordaremos todos estos riesgos y problemas para prevenirlos, diagnosticarlos y tratarlos. Como homeópatas, dibujaremos un perfil de paciente que puede responder globalmente a un medicamento homeopático determinado, porque gracias a él todos sus problemas podrán encontrar alivio.

Esta idea puede sonar idílica (y lo es), salvo porque ya tenemos un estudio que demuestra que está bien encaminada […]. Como es lógico, tanto las pacientes que tomaron fluoxetina como las que tomaron homeopatía mejoraron de su depresión […]. Lo que es sorprendente (excepto si se conoce la homeopatía) es que las que tomaron homeopatía, y solo ellas, también mejoraron de los sofocos y de otros síntomas ligados a la menopausia […]

Por eso el tratamiento homeopático puesto por un especialista es holístico. Por eso, porque se puede usar cuando otros fármacos están contraindicados, porque son muy bien tolerados, porque ayudan al organismo a regularse en lugar de “reprimir” sus síntomas… merece la pena intentar, primero la homeopatía.

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Referencia:

Macías-Cortés Edel, Llanes-González, Aguilar-Faisal, Asbun-Bojalil. Individualized homeopathic treatment and fluoxetine for moderate to severe depression in peri- and postmenopausal women (HOMDEP-MENOP study): a randomized, double-dummy, double-blind, placebo-controlled trial. PLoS One. 2015 Mar 13;10(3):e0118440.

Apoyo de la Organización Mundial de la Salud a la Homeopatía

Origen: World Health Organisation (WHO) Supports Homeopathy.

 

La propia Organización Mundial de la Salud (OMS) sugirió una mayor incorporación de la homeopatía a los sistemas de salud occidentales. El desarrollo de estructuras de investigación y evaluación, combinados con la formación apropiada sobre la disciplina, ayudaría a mejorar las prácticas y definir el rol de la homeopatía en relación a otras terapias convencionales o no, usadas en los sistemas de salud occidentales (Ref: Poitevin B, Integrating Homoeopathy in Health Systems, WHO Bulletin, 1999, 77, 2, 160-166)

En 2003-2004 la OMS emitió un borrador de informe de 40 páginas titulado Homeopatía: revisión y análisis de resultados de ensayos clínicos controlados, que concluía que la mayoría de los artículos publicados tras revisión por pares publicados en los últimos 40 años habían demostrado que la homeopatía es superior al placebo en ensayos controlados con placebo, y que es esquivalente a los fármacos convencionales en el tratamiento de enfermedades, tanto humanas como animales.

Además, la OMS declaró que su revista “The World Health Forum” que “la homeopatía parece adecuada para su uso en zonas rurales donde las infraestructuras, equipos y fármacos que requiere la medicina convencional no están disponibles (Ref: Homeopathy is more than medicine).

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Enlaces a los documentos de referencia en español (OMS sobre  CAM/Homeopatía)

 

Estrategia de la OMS sobre medicina tradicional 2002–2005

En particular, la OMS ha apoyado las actividades del Departamento de Sistemas Indios de Medicina y Homeopatía, que se establecieron dentro del Ministerio de Sanidad y Bienestar Familiar Indio en 1995. Durante 1998 y 1999, el Departamento incrementó sus esfuerzos para estandarizar y fomentar el control de calidad de la medicina ayurveda, unani, siddha y homeopática.

 

Estrategia de la OMS sobre medicina tradicional 2014-2023

La estrategia de la OMS sobre medicina tradicional 2014-2023 tiene la finalidad apoyar a los Estados Miembros para permitirles:

1. aprovechar la posible contribución de la MTC a la salud, el bienestar y la atención de salud centrada en la personas; y

2. promover la utilización segura y eficaz de la MTC mediante la reglamentación, evaluación e integración de productos, prácticas y profesionales de MTC en los sistemas de salud, según proceda.

El informe recomienda expresamente una integración “inteligente” (no amontonada) de estas medicinas en el sistema, la reglamentación de los productos por un lado y del ejercicio por otro, y la puesta en marcha por parte de los propios estados de proyectos de investigación (explica que deben plantearse estudios de resultado, observacionales e incluso cualitativos, y no necesariamente ensayos clínicos)

objetivos oms para mtc 2014-23

 

En Diario Medico: (CONSEJO EJECUTIVO DE LA OMS) Guiños a la medicina tradicional y su uso en sistemas sanitarios (José A. Plaza, 27/01/2014)

La OMS aplaude, en uno de los informes presentados en la reunión, los progresos realizados en el uso de la medicina tradicional. Considera exitosa su estrategia 2002-2005, que ahora continúa con una homónima 2014-2023, y se felicita porque, entre 1999 y 2012, los países con estrategia nacional sobre medicina tradicional han aumentado de 25 a 69. […]

La OMS ve bien que numerosos países quieran integrar estas medicinas en su sanidad. Muchos apuestan por esta vía: Brasil tiene una estrategia de integración, varios países de la zona del este del Mediterráneo regulan el uso de esta actividad por sanitarios, el 84 por ciento de los médicos japoneses utilizan el Kampo (adaptación nipona de la medicina tradicional china) a diario, y en Suiza algunas terapias complementarias están financiadas. […]

En los próximos años, la estrategia de la OMS trabajará para hacer progresar las regulaciones nacionales, impulsar la formación de profesionales, y promover la universalidad integrando la medicina tradicional y complementaria en los servicios sanitarios, especialmente en la atención primaria: “Puede reducir la presión asistencial y los costes”.

 

Acta del Consejo Ejecutivo de la OMS (EB111/9, 12/12/2002, Punto 5.7)

La 56ª Asamblea Mundial de la Salud, recordando las resoluciones WHA22.54, WHA29.72, WHA30.49, WHA31.33, WHA40.33, WHA41.19, WHA42.43 y WHA54.11; […]

1. APRUEBA la estrategia de la OMS sobre medicina tradicional y sus cuatro objetivos principales de formular políticas, fomentar la seguridad, la eficacia y la calidad, garantizar el acceso y promover el uso racional;

2. INSTA a los Estados Miembros:

1) a que adapten, adopten y apliquen, cuando sea conveniente, la estrategia de la OMS sobre medicina tradicional como fundamento de los programas nacionales o programas de trabajo sobre medicina tradicional;

2) a que preparen y apliquen políticas y reglamentaciones nacionales sobre medicina tradicional, complementaria y alternativa para respaldar el buen uso de la medicina tradicional y su integración en los sistemas nacionales de atención de salud, en función de las circunstancias de sus países;

[…]

“Biotipos” tradicionales, ahora validados por la genética

Hace un año y medio escribí un post en el blog Hablando de Homeopatía sobre homeopatía y genética, proponiendo paralelismos entre la farmacogenética y la homeopatía. Es probable que los perfiles de paciente, que de acuerdo con nuestra metodología serían más sensibles (mejor respondedores) a uno u otro medicamento homeopático, se ajusten a perfiles genéticos como los que empiezan a utilizarse para definir los buenos respondedores a ciertos fármacos convencionales.

Además, en homeopatía usamos el concepto de “tipo sensible”, un perfil de buen respondedor (tanto por sus síntomas como por sus fragilidades o enfermedades actuales y pasadas, como por su constitución física y psicológica) que se ajusta de tal manera a las posibilidades de un medicamento, que éste le ayuda de forma global y modifica sus patrones de reacción tan profunda y permanentemente que puede curar al enfermo incluso de enfermedades graves o crónicas, incluso como único tratamiento administrado.

Otras medicinas tradicionales como Ayurveda manejan conceptos similares, y resulta que existen investigaciones que corrobarían dicha relación entre los biotipos y la genética. Es el caso de un  articulo publicado en la prestigiosa revista “Nature” que aborda la relación entre los tipos o constituciones ayurvédicos y la genética, con buenos resultados que permiten clasificar a los individuos de la misma manera tomando los criterios tradicionales o usando los análisis genéticos.

No abogo por la tecnificación a toda costa, así que antes de lanzarse a cambiar un método por otro habrá que ver cual funciona mejor y cual además es más barato. También, cual permite una mejor relación entre el médico y el paciente, o una mejor comprensión de la evolución previsible del estado del paciente.

Al mismo tiempo, para muchas mentes más encorsetadas por el pensamiento técnico y racionalista (que no es lo mismo que científico) quizás les sirva para generar un poco más de confianza en patrones que, si bien están dictados por la observación y la experiencia, son explicables desde todos los ángulos incluyendo la genética moderna.

Espero ver pronto publicaciones similares para las constituciones de la homeopatía, aunque siendo su número mucho mayor y con más matices, es probable que resulte algo más trabajoso llegar a ello.

¿Es la Homeopatía una herramienta terapéutica efectiva?¿Existen evidencias científicas suficientes?

Desde Hablando de Homeopatía (28 abril’16)

Recientemente pude escuchar una de las intervenciones más interesantes sobre homeopatía en la radio. Muy clara, muy serena, muy conciliadora. ¿Ya he dicho muy clara? Porque creo que eso es lo que más interesa a los oyentes (y también -cómo no- a los médicos homeópatas que quieran aprender de su bien hacer e incorporarlo). […]

Si a algunos les puede parecer que la parte más científica es un tema un poco árido, hay que decir que se consiguió una charla muy entretenida y el tiempo pasa volando cuando uno la escucha. Como mensaje central,”La homeopatía es sin ninguna duda una herramienta terapéutica efectiva, que cuenta con evidencia científica suficiente para que médicos y profesionales sanitarios la recomendemos a nuestros pacientes.

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Os dejo el enlace al audio para que podáis escucharlo cuando tengáis un ratito.

Evidencias Científicas en el Día Mundial de la Homeopatia

El día 6 de Abril se celebró una rueda de prensa en Madrid donde los representantes de los médicos homeópatas pudieron expresar diversas ideas alrededor de la práctica, la utilidad, la formación en homeopatía… y por supuesto la investigación que la avala.

El Dr. Mario Sánchez (Médico de Familia, Urgenciólogo y Homeópata), con quien tuve el privilegio de trabajar para preparar la presentación, dio una estupenda conferencia junto a los Dres Alberto Sacristán (presidente de SEMH y coordinador del grupo de trabajo de homeopatía de SEMERGEN) y Gonzalo Fernández (Director Academico del Master de Homeopatía de la Universidad de Barcelona-AMHB), y Miriam Algueró (presidenta de la Asociación de Oncología Integrativa).

El audio completo de esta Rueda de Prensa se puede descargar desde aquí, y el corte de la intervención de Mario Sánchez en este enlace.

Animo a todos a escuchar el audio, porque la forma en la que Mario supo explicarnos la investigación fue brillante. Además, me ha parecido que podría ser interesante colgar el resumen escrito de la conferencia para quien se lo quiera “estudiar”.

captura conferencia escrita

La mayoría de los médicos homeópatas de habla castellana y portuguesa están a favor de las vacunas

Origen: La mayoría de los médicos homeópatas de habla castellana y portuguesa están a favor de las vacunas

Cada vez que en los medios de comunicación surgen la cuestión de las vacunas y las controvertidas posturas críticas de los grupos anti-vacunas, se puede encontrar la sugerencia de alguna vinculación más o menos estrecha entre estos últimos y la homeopatía o los médicos homeópatas. […]

Una encuesta recientemente publicada en la revista científica Homeopathy [1] se ha propuesto investigar este tema, y las conclusiones distan mucho de la creencia más o menos extendida de que los médicos homeópatas están en general en contra de las vacunas. […] La mayoría de los médicos se manifestó en general a favor de la vacunación, aunque con diferentes grados de aceptación para las diversas vacunas existentes. El 67% de los encuestados afirmó que recomendaría una vacuna que fuera segura y efectiva para prevenir una enfermedad grave y frecuente, […] y el 64% que sólo algunas de las vacunas utilizadas actualmente son necesarias, efectivas y seguras.

 

[1] Eizayaga JE, Waisse S, What do homeopathic doctors think of vaccines? An international online survey, Homeopathy (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.homp.2015.11.001