Usar (también) la Medicina Basada en Evidencia

El editorial del BMJ del 28 de Junio se titula “Caring with Evidence Based Medicine“. 

El resumen al que se accede desde el enlace subtitula “usando la evidencia para una atención amable y cuidadosa”. Nos explica que la preocupación de la MBE es tener en cuenta los resultados de las investigaciones al tratar a los pacientes. Muchas herramientas (como las guías de práctica clínica) han tratado de difundir y hacer accesible la práctica de la MBE. 

Tres artículos de la prestigiosa revista médica British Medical Journal (BMJ) sugieren que algo se ha perdido por el camino: sobrestimación del valor de la atención sanitaria, guías que no apoyan la forma en la que el médico aplica el conocimiento en la práctica (contextos sociales, intuitivos, circunstanciales) ni tampoco las decisiones individuales del paciente tras recibir información adecuada. 

Editorial BMJ - Caring with EBM
Editorial BMJ – Caring with EBM

Un error informático me llevó a compartir el editorial con amigos y familiares. Para mi sorpresa, les interesó mucho y me hicieron preguntas porque contiene bastantes tecnicismos. 

Al mismo tiempo me di cuenta de que fuera de nuestra profesión la gente entiende que los médicos nos actualizamos constantemente, pero quizás no son conscientes de que también nos cuestionamos constantemente: ¿seguro que nuestros métodos son adecuados? ¿Seguro que este es el objetivo que necesitamos conseguir (y medir) para tratar esta enfermedad, a esta población o a este paciente? 

Así que les mandé un pequeño texto, que no pretende ser un resumen ni una traducción del editorial (que lógicamente recomiendo leer) pero que se apoya en el.  
Lo primero que hace falta saber es que la medicina basada en la evidencia se apoya en 3 pilares y no sólo en la investigación científica:

1. Las mejores pruebas que encontramos en los estudios de investigación… cuando estos sean capaces de responder nuestra pregunta clínica: ¿es útil esta intervención en este paciente que tiene estas características? (Si mi paciente es una mujer de 70 años con problemas de riñón y corazón, y leo un estudio fantástico pero realizado con hombres de hasta 60 años y problemas de corazón pero no de riñón, no está claro que los resultados sean extrapolables a mi paciente). 

2. La experiencia clínica, que tiene un gran componente subjetivo pero al mismo tiempo permite incluir en la decisión muchos factores que no son objetivizables ni medibles en estudios de investigación. Es el “ojo clínico”, al que tanto valor (junto con la capacidad de escucha) dan los pacientes cuando hablan de sus médicos. 

3. Las preferencias del paciente, en primer lugar porque el mejor diagnóstico y tratamiento no sirven si el paciente no lo comprende o no lo comparte, y por tanto rechaza el tratamiento o lo cumple inadecuadamente. Y sobre todo, porque el paciente es cada vez más dueño de su salud y, con la información adecuada pero teniendo en cuenta sus preferencias, debe poder tomar “decisiones compartidas”. Hay quien está dispuesto a correr más riesgos en bolsa, y seguramente también está dispuesto a aceptar mayor riesgo de efectos secundarios a condición de poder obtener mayor salud. Hay quien no esta dispuesto a renunciar a una cierta calidad de vida (lucidez mental, por ejemplo) aunque eso pueda ayudarle a prolongar su tiempo de vida. No hay un criterio médico y científico válido para todos los enfermos. 
Como ya se puede intuir, manejar toda esta información de diferente tipo al mismo tiempo y para cada caso que acude a consulta puede ser muy complejo. Por tanto, se han desarrollado herramientas estupendas para ayudar a “traducir” estos pilares para la toma de decisiones de un médico, como las “guías de práctica clínica” en el primer caso, o ciertas técnicas para involucrar al paciente en la toma de decisiones y ayudarle a conocer sus propias preferencias y valores, en el tercero.

Pero ocurre que a veces estas herramientas no se aplican adecuadamente o que “tiranizan” nuestra forma de actuar (se convierten en el objetivo final), en lugar de tener su justo papel como apoyo en el contexto del amor y preocupación por el paciente que debe presidir todo encuentro clínico. Afortunadamente, también tenemos herramientas para detectar estas desviaciones y recuperar con sentido común la verdadera meta de nuestra profesión, ya sea renunciando a algunas de esas herramientas cuando no se ajustan a nuestras necesidades, ya sea incorporando herramientas nuevas. 

Hablé de un tema relacionado en este post del blog Hablando de Homeopatía, por si alguien quiere profundizar en ello. 

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La mayoría de los médicos homeópatas de habla castellana y portuguesa están a favor de las vacunas

Origen: La mayoría de los médicos homeópatas de habla castellana y portuguesa están a favor de las vacunas

Cada vez que en los medios de comunicación surgen la cuestión de las vacunas y las controvertidas posturas críticas de los grupos anti-vacunas, se puede encontrar la sugerencia de alguna vinculación más o menos estrecha entre estos últimos y la homeopatía o los médicos homeópatas. […]

Una encuesta recientemente publicada en la revista científica Homeopathy [1] se ha propuesto investigar este tema, y las conclusiones distan mucho de la creencia más o menos extendida de que los médicos homeópatas están en general en contra de las vacunas. […] La mayoría de los médicos se manifestó en general a favor de la vacunación, aunque con diferentes grados de aceptación para las diversas vacunas existentes. El 67% de los encuestados afirmó que recomendaría una vacuna que fuera segura y efectiva para prevenir una enfermedad grave y frecuente, […] y el 64% que sólo algunas de las vacunas utilizadas actualmente son necesarias, efectivas y seguras.

 

[1] Eizayaga JE, Waisse S, What do homeopathic doctors think of vaccines? An international online survey, Homeopathy (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.homp.2015.11.001

La “similitud”, en homeopatía y también en el ejercicio físico

Desde Hablando de Homeopatía (12 noviembre’15)

ejercicio homeo

La “similitud” en homeopatía se ha descrito tradicionalmente como la inversión de los efectos de las sustancias, en función de la sensibilidad de la persona a la que se administra y de la dosis administrada. Ese concepto es investigado también desde un campo especifico de la toxicología, denominado hormesis, y aplica incluso a las radiaciones (una cantidad baja resulta protectora). La definición que propone Bellavite es que “las sustancias que producen una determinada síntomatología en sistemas biológicos (personas) sanos, pueden ser utilizadas para tratar una sintomatología en un sistema biológico (persona) enfermo”.

Lo que me ha sorprendido es leer en un interesante artículo del Dr. Escobar publicado este año en la revista Semergen (Actividad física: ¿es la intensidad importante?) que este fenómeno también se produce en el ejercicio físico. El artículo explica los resultados de un estudio (J Am Coll Cardiol. 2015) que investigaba la asociación entre el jogging y la mortalidad. Suponemos que hacer ejercicio es saludable, y así es: se reduce el 70% la mortalidad cuando se hace jogging de 1 a 2’5 horas por semana. Lo sorprendente es que salir correr con unaintensidad leve es más beneficioso que una intensidad moderada, y ambas son más beneficiosas que la ausencia de ejercicio. Además, ¡una intensidad alta llega a ser perjudicial! […]