Usar (también) la Medicina Basada en Evidencia

El editorial del BMJ del 28 de Junio se titula “Caring with Evidence Based Medicine“. 

El resumen al que se accede desde el enlace subtitula “usando la evidencia para una atención amable y cuidadosa”. Nos explica que la preocupación de la MBE es tener en cuenta los resultados de las investigaciones al tratar a los pacientes. Muchas herramientas (como las guías de práctica clínica) han tratado de difundir y hacer accesible la práctica de la MBE. 

Tres artículos de la prestigiosa revista médica British Medical Journal (BMJ) sugieren que algo se ha perdido por el camino: sobrestimación del valor de la atención sanitaria, guías que no apoyan la forma en la que el médico aplica el conocimiento en la práctica (contextos sociales, intuitivos, circunstanciales) ni tampoco las decisiones individuales del paciente tras recibir información adecuada. 

Editorial BMJ - Caring with EBM
Editorial BMJ – Caring with EBM

Un error informático me llevó a compartir el editorial con amigos y familiares. Para mi sorpresa, les interesó mucho y me hicieron preguntas porque contiene bastantes tecnicismos. 

Al mismo tiempo me di cuenta de que fuera de nuestra profesión la gente entiende que los médicos nos actualizamos constantemente, pero quizás no son conscientes de que también nos cuestionamos constantemente: ¿seguro que nuestros métodos son adecuados? ¿Seguro que este es el objetivo que necesitamos conseguir (y medir) para tratar esta enfermedad, a esta población o a este paciente? 

Así que les mandé un pequeño texto, que no pretende ser un resumen ni una traducción del editorial (que lógicamente recomiendo leer) pero que se apoya en el.  
Lo primero que hace falta saber es que la medicina basada en la evidencia se apoya en 3 pilares y no sólo en la investigación científica:

1. Las mejores pruebas que encontramos en los estudios de investigación… cuando estos sean capaces de responder nuestra pregunta clínica: ¿es útil esta intervención en este paciente que tiene estas características? (Si mi paciente es una mujer de 70 años con problemas de riñón y corazón, y leo un estudio fantástico pero realizado con hombres de hasta 60 años y problemas de corazón pero no de riñón, no está claro que los resultados sean extrapolables a mi paciente). 

2. La experiencia clínica, que tiene un gran componente subjetivo pero al mismo tiempo permite incluir en la decisión muchos factores que no son objetivizables ni medibles en estudios de investigación. Es el “ojo clínico”, al que tanto valor (junto con la capacidad de escucha) dan los pacientes cuando hablan de sus médicos. 

3. Las preferencias del paciente, en primer lugar porque el mejor diagnóstico y tratamiento no sirven si el paciente no lo comprende o no lo comparte, y por tanto rechaza el tratamiento o lo cumple inadecuadamente. Y sobre todo, porque el paciente es cada vez más dueño de su salud y, con la información adecuada pero teniendo en cuenta sus preferencias, debe poder tomar “decisiones compartidas”. Hay quien está dispuesto a correr más riesgos en bolsa, y seguramente también está dispuesto a aceptar mayor riesgo de efectos secundarios a condición de poder obtener mayor salud. Hay quien no esta dispuesto a renunciar a una cierta calidad de vida (lucidez mental, por ejemplo) aunque eso pueda ayudarle a prolongar su tiempo de vida. No hay un criterio médico y científico válido para todos los enfermos. 
Como ya se puede intuir, manejar toda esta información de diferente tipo al mismo tiempo y para cada caso que acude a consulta puede ser muy complejo. Por tanto, se han desarrollado herramientas estupendas para ayudar a “traducir” estos pilares para la toma de decisiones de un médico, como las “guías de práctica clínica” en el primer caso, o ciertas técnicas para involucrar al paciente en la toma de decisiones y ayudarle a conocer sus propias preferencias y valores, en el tercero.

Pero ocurre que a veces estas herramientas no se aplican adecuadamente o que “tiranizan” nuestra forma de actuar (se convierten en el objetivo final), en lugar de tener su justo papel como apoyo en el contexto del amor y preocupación por el paciente que debe presidir todo encuentro clínico. Afortunadamente, también tenemos herramientas para detectar estas desviaciones y recuperar con sentido común la verdadera meta de nuestra profesión, ya sea renunciando a algunas de esas herramientas cuando no se ajustan a nuestras necesidades, ya sea incorporando herramientas nuevas. 

Hablé de un tema relacionado en este post del blog Hablando de Homeopatía, por si alguien quiere profundizar en ello. 

La mayoría de los médicos homeópatas de habla castellana y portuguesa están a favor de las vacunas

Origen: La mayoría de los médicos homeópatas de habla castellana y portuguesa están a favor de las vacunas

Cada vez que en los medios de comunicación surgen la cuestión de las vacunas y las controvertidas posturas críticas de los grupos anti-vacunas, se puede encontrar la sugerencia de alguna vinculación más o menos estrecha entre estos últimos y la homeopatía o los médicos homeópatas. […]

Una encuesta recientemente publicada en la revista científica Homeopathy [1] se ha propuesto investigar este tema, y las conclusiones distan mucho de la creencia más o menos extendida de que los médicos homeópatas están en general en contra de las vacunas. […] La mayoría de los médicos se manifestó en general a favor de la vacunación, aunque con diferentes grados de aceptación para las diversas vacunas existentes. El 67% de los encuestados afirmó que recomendaría una vacuna que fuera segura y efectiva para prevenir una enfermedad grave y frecuente, […] y el 64% que sólo algunas de las vacunas utilizadas actualmente son necesarias, efectivas y seguras.

 

[1] Eizayaga JE, Waisse S, What do homeopathic doctors think of vaccines? An international online survey, Homeopathy (2015), http://dx.doi.org/10.1016/j.homp.2015.11.001

La investigación en Homeopatía, “a vista de pájaro”

Podemos encontrar estudios de alta calidad metodológica publicados en revistas indexadas, y por tanto recuperables a través de buscadores como PubMED. Estos estudios se han realizado con diferentes metodologías: laboratorio, epidemiológicos, ensayos clínicos controlados y aleatorizados, contra placebo y también contra fármaco de referencia, metanálisis y análisis de sensibilidad de los mismos, etc.

Se presentan algunos ejemplos de estudios relevantes en cada categoría. Pero para saber más… ¡sigue navegando en el blog!

Reflexiones sobre la Homeostasis: Adaptación, Individualización y abordaje Holístico

Quiero recomendar la lectura de un artículo de la Dra Vich en la Revista Semergen, que me parece brillante y que me ha conmovido profundamente:

Vich Pérez P. Homeostasis. Semergen. 2015 May-Jun;41(4):181-2.

Cito algunas frases que resuenan con fuerza en mis almas, la del médico y la del ser humano:

El hombre no se reduce a un conjunto de órganos y aparatos funcionando a la perfección, sino que además es un ser social que necesita la convivencia con otros y la aceptación por sus semejantes. También está dotado de sentimientos, voluntad, capacidad de decisión y libertad, características que lo hacen diferente de otros seres vivos”.

Diferentes facetas de la medicina actual, desde las puramente organicistas hasta las más transcendentales, consideran que las características propias de cada paciente son imprescindibles para la optimización de las decisiones en salud. […] Sin alejar los pies de la tierra, parece que la individualización de las decisiones en función de los múltiples aspectos que configuran el proceso de enfermar y las características personales de cada paciente debería modular nuestra práctica clínica“.

Homeostasis es un término que invita a la reflexión, porque si en la naturaleza hay una inmensa y creativa capacidad de adaptación y autorregulación en todas sus criaturas, no deberíamos permitir que sistemas educativos cerrados o pensamientos rígidos limiten las posibilidades de crecimiento y desarrollo del conocimiento humano“.

Es posible que hayamos aprendido a caminar exclusivamente sobre los pasos de otros. Se tratará de un camino fácil y seguro aunque con pocas posibilidades de avanzar. […] Por otra parte, si pese a nuestras limitaciones somos capaces de abrir cada día los ojos a lo que la vida quiere contarnos, el paciente intenta decirnos o la experiencia sigue probando, tal vez esa criatura extraordinaria que llevamos dentro convierta al médico que somos en el Médico que podremos llegar a ser, en el que el equilibrio entre conocimientos, habilidades y actitudes se haga realidad”.

Quiero agradecer a la autora, la Dra. Pilar Vich, cómo me ha hecho sentir. Y mandarle un abrazo, aunque (aún) no la conozca personalmente.

EPI3: La atención primaria francesa mejora sus resultados al incorporar la homeopatía

El EPI3-LASER es un gran estudio epidemiológico compuesto de cuatro subestudios y realizado en las consultas de Atención Primaria en Francia. Financiado por Boiron y supervisado por un comité científico de alto nivel (B. Bégaud, L. Abenhaim), constata que la incorporación de la homeopatía supone una ventaja para los pacientes.

Conclusiones

Los pacientes de los 3 grupos de médicos se parecen en la distribución de sus patologías y características sociodemográficas. No se limita a las patologías banales y autolimitadas. No se nutre de enfermos desesperados.

Todos los grupos de médicos usan diferentes tipos de instrumentos terapéuticos incluyendo medicamentos convencionales y homeopáticos. Los homeópatas no rechazan cualquier otra clase de tratamiento. Los no-homeópatas no rechazan todos los medicamentos homeopáticos.

Los pacientes tratados por homeópatas consumen menos antiinflamatorios, psicotrópicos y antibióticos, y por tanto padecen menos efectos secundarios derivados de su administración. La homeopatía propicia el uso racional de los medicamentos, generando oportunidades de ahorro (en salud y costes) para el sistema.

La evolución es similar en todos los grupos en términos de curación, evolución a la cronicidad, aparición de complicaciones o necesidad de hospitalización (no hay pérdida de oportunidad en el uso de homeopatía). La homeopatía funciona al menos tan bien como la terapia con medicamentos convencionales.

DIAZ, G. EPI3: la atención primaria francesa mejora sus resultados al incorporar la homeopatía. Revista Prescribo Homeopatía, 2012, 3 , 79-81

Video explicativo (Congreso Nacional de Homeopatia, mayo 2014)

 

Criticas a la homeopatia: mucho ruido y pocas nueces (SEMG 2014)

Desde hace más de 200 años se ha dicho y escrito mucho sobre la homeopatía, son muy numerosos los médicos que la han prescrito, los farmacéuticos que la han recomendado y los pacientes que se han beneficiado del efecto de los medicamentos homeopáticos, y sin embargo sigue habiendo una notable ignorancia y una cierta controversia sobre este tipo de medicamentos en muchas personas, profesionales sanitarios o no, que confunden la homeopatía con la fitoterapia, la medicina natural, la gemoterapia, la organoterapia, la homotoxicología… o destacan únicamente el aspecto infinitesimal de las dosis utilizadas habitualmente, hablando de la terapia por medio de las microdosis. También están aquellos que describen la homeopatía como una filosofía, una religión, una manera de entender la vida, la salud, la enfermedad. Finalmente, estos últimos años, han aparecido algunos pequeños grupos de escépticos que cuestionan diversos aspectos de la homeopatía y propugnan la desaparición de la misma. No es de extrañar que ante tantas concepciones erróneas sobre la homeopatía, haya personas que la consideren como una práctica pseudocientífica.

Sin embargo, las publicaciones científicas explican y justifican tanto las bases de la terapéutica homeopática como su aplicación clínica. No se trata de otra medicina sino una técnica terapéutica más que, junto a las demás, puede ayudar a las personas enfermas. La farmacología homeopática tampoco supone una negación o rechazo de la farmacología convencional, sino una ampliación de la misma que por tanto la enriquece, y así enriquece nuestra práctica clínica.

XXI Congreso Nacional SEMG 2014_mucho ruido y pocas nueces

Vídeo de la ponencia: Homeopatia – XXI Congreso Nacional de Medicina General y de Familia 2014

Puedes ver una presentación relacionada aquí: Los estudios de investigación en homeopatía desarticulan las críticas habituales

Aportación de la homeopatía en la relación médico-paciente (Rev Med Homeopatia 2014;7(1):39-45)

La homeopatía nos permite, mediante las particularidades de la entrevista con el paciente y sus fármacos, una mejor comprensión de los síntomas y signos mal definidos al enriquecer la semiología con multitud de síntomas, signos y modalidades (variaciones individuales de estos síntomas) que nos facilitan tratar no solo la enfermedad entendida como conjunto de síntomas, sino la forma particular de manifestarse en cada individuo.

La práctica de una medicina basada en el enfermo, descentrada de la prescripción como acto principal de la relación médico-paciente, centrada en cambio en el conocimiento del mundo físico, psíquico y emocional de este, permite al médico que se especializa en homeopatía romper el binomio síntoma-receta y utilizar su mejor recurso. Pero, sobre todo, nos ayuda a conseguir lo que más deseamos, un ejercicio profesional que nos aporte satisfacción personal.

Aportacion de la homeopatia en la relacion medico-paciente