Usar (también) la Medicina Basada en Evidencia

El editorial del BMJ del 28 de Junio se titula “Caring with Evidence Based Medicine“. 

El resumen al que se accede desde el enlace subtitula “usando la evidencia para una atención amable y cuidadosa”. Nos explica que la preocupación de la MBE es tener en cuenta los resultados de las investigaciones al tratar a los pacientes. Muchas herramientas (como las guías de práctica clínica) han tratado de difundir y hacer accesible la práctica de la MBE. 

Tres artículos de la prestigiosa revista médica British Medical Journal (BMJ) sugieren que algo se ha perdido por el camino: sobrestimación del valor de la atención sanitaria, guías que no apoyan la forma en la que el médico aplica el conocimiento en la práctica (contextos sociales, intuitivos, circunstanciales) ni tampoco las decisiones individuales del paciente tras recibir información adecuada. 

Editorial BMJ - Caring with EBM
Editorial BMJ – Caring with EBM

Un error informático me llevó a compartir el editorial con amigos y familiares. Para mi sorpresa, les interesó mucho y me hicieron preguntas porque contiene bastantes tecnicismos. 

Al mismo tiempo me di cuenta de que fuera de nuestra profesión la gente entiende que los médicos nos actualizamos constantemente, pero quizás no son conscientes de que también nos cuestionamos constantemente: ¿seguro que nuestros métodos son adecuados? ¿Seguro que este es el objetivo que necesitamos conseguir (y medir) para tratar esta enfermedad, a esta población o a este paciente? 

Así que les mandé un pequeño texto, que no pretende ser un resumen ni una traducción del editorial (que lógicamente recomiendo leer) pero que se apoya en el.  
Lo primero que hace falta saber es que la medicina basada en la evidencia se apoya en 3 pilares y no sólo en la investigación científica:

1. Las mejores pruebas que encontramos en los estudios de investigación… cuando estos sean capaces de responder nuestra pregunta clínica: ¿es útil esta intervención en este paciente que tiene estas características? (Si mi paciente es una mujer de 70 años con problemas de riñón y corazón, y leo un estudio fantástico pero realizado con hombres de hasta 60 años y problemas de corazón pero no de riñón, no está claro que los resultados sean extrapolables a mi paciente). 

2. La experiencia clínica, que tiene un gran componente subjetivo pero al mismo tiempo permite incluir en la decisión muchos factores que no son objetivizables ni medibles en estudios de investigación. Es el “ojo clínico”, al que tanto valor (junto con la capacidad de escucha) dan los pacientes cuando hablan de sus médicos. 

3. Las preferencias del paciente, en primer lugar porque el mejor diagnóstico y tratamiento no sirven si el paciente no lo comprende o no lo comparte, y por tanto rechaza el tratamiento o lo cumple inadecuadamente. Y sobre todo, porque el paciente es cada vez más dueño de su salud y, con la información adecuada pero teniendo en cuenta sus preferencias, debe poder tomar “decisiones compartidas”. Hay quien está dispuesto a correr más riesgos en bolsa, y seguramente también está dispuesto a aceptar mayor riesgo de efectos secundarios a condición de poder obtener mayor salud. Hay quien no esta dispuesto a renunciar a una cierta calidad de vida (lucidez mental, por ejemplo) aunque eso pueda ayudarle a prolongar su tiempo de vida. No hay un criterio médico y científico válido para todos los enfermos. 
Como ya se puede intuir, manejar toda esta información de diferente tipo al mismo tiempo y para cada caso que acude a consulta puede ser muy complejo. Por tanto, se han desarrollado herramientas estupendas para ayudar a “traducir” estos pilares para la toma de decisiones de un médico, como las “guías de práctica clínica” en el primer caso, o ciertas técnicas para involucrar al paciente en la toma de decisiones y ayudarle a conocer sus propias preferencias y valores, en el tercero.

Pero ocurre que a veces estas herramientas no se aplican adecuadamente o que “tiranizan” nuestra forma de actuar (se convierten en el objetivo final), en lugar de tener su justo papel como apoyo en el contexto del amor y preocupación por el paciente que debe presidir todo encuentro clínico. Afortunadamente, también tenemos herramientas para detectar estas desviaciones y recuperar con sentido común la verdadera meta de nuestra profesión, ya sea renunciando a algunas de esas herramientas cuando no se ajustan a nuestras necesidades, ya sea incorporando herramientas nuevas. 

Hablé de un tema relacionado en este post del blog Hablando de Homeopatía, por si alguien quiere profundizar en ello. 

Un paso más hacia un abordaje integral con Homeopatía

Desde Hablando de Homeopatía (21 julio’16)

Del Congreso Internacional de Homeopatía de CEDH que se celebró en junio en Chicago me llevé entre otras esta reflexión: “los diagnósticos homeopáticos pueden ayudar a elegir no sólo el medicamento homeopático apropiado, sino también el fármaco convencional más acorde a las características del paciente, o mejor dicho de la enfermedad en ese paciente”.

[…]

La evolución observada tras el tratamiento pautado nos anima a reajustarlo, tanto si la evolución es desfavorable como si tenemos éxito. Y no sólo debemos ajustar el tratamiento homeopático, sino también el resto de las intervenciones (sobre todo las farmacológicas) cuando tengamos competencias para ello; otras veces pediremos al paciente que acuda a otro especialista para que ajuste según los cambios observados y/o previsibles.

El enfoque adicional que se propone ahora es aún más ambicioso: los médicos a menudo observamos que los pacientes responden de forma muy diferente a los mismos medicamentos, lo cual obliga a hacer ajustes de dosis o a cambiar de fármaco para poder conseguir los resultados deseados. […]

Las “guías de práctica clínica” que elaboran las sociedades científicas y las autoridades sanitarias intentan ayudarnos a elegir el mejor tratamiento según el estadio o la severidad del problema del paciente. Sin embargo, no suelen hablarnos del paciente, de quién es cuando es observado en su totalidad. Como ya hemos comentado, el “diagnóstico homeopático” sí que nos dibuja un perfil individual del paciente, y este perfil nos permite entender cómo es, por qué es así, qué podemos esperar en su futuro, y de ese modo adaptar las recomendaciones y tratamiento, […]  utilizar el conocimiento que la homeopatía nos da sobre el paciente, para elegir y ajustar el tratamiento farmacológico convencional.

 

  • Podemos anticipar que un paciente podrá recuperarse (dejar de ser hipertenso) si hemos diagnosticado que está en una fase Nux vómica oSulphur,  pero solo podremos esperar detener o aminorar la progresión si ya está en una fase Lachesis y sólo podremos tratar de reducir los daños ocasionados por la hipertensión en una fase Aurum.
  • Sobre la elección y ajuste del tratamiento farmacológico, podemos (por ejemplo) anticipar la respuesta a los fármacos, por ejemplo evitando dar vasodilatadores a un paciente en estado Sulphur, al que le sentarán mejor los betabloqueantes y los diuréticos. Tiene toda la lógica, porque a este paciente le caracteriza la “congestión” (se pone rojo en seguida al hacer esfuerzos o emocionarse) y los vasodilatadores empeorarían ese aspecto del paciente mientras que los otros medicamentos le ayudarían. […] En cambio, en un paciente al que decidimos dar Lachesis como medicamento homeopático evitaríamos darle esos IECAs porque será muy probable que le causen tos, los diuréticos porque producirán hipotensión o los calcioantagonistas porque entonces tendrá sofocos.

[…]

Adonde quiero llegar es a que ese tratamiento “holístico” o “integral” del que tanto hablamos, va más allá de sumar estrategias: hay que darles sentido y coherencia. […] La homeopatía y otras intervenciones se complementan no sólo porque suman beneficios, sino porque nos ayudan a comprender mejor al paciente y su problema.

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Para qué sirve la homeopatía en la menopausia

Desde Hablando de Homeopatía (19 julio’16)

[…] En primer lugar hay que saber que se trata de un motivo de consulta que llega con cierta frecuencia al médico homeópata, en parte porque los tratamientos convencionales y fitoterápicos están sometidos a cierta polémica o pasado un tiempo han pasado a rechazarse en determinadas situaciones (por ejemplo cuando hay un riesgo aumentado de padecer cáncer de mama). […] En seguida debo añadir que con la homeopatía se pueden obtener muy buenos resultados.

Probablemente el síntoma más habitual del que se quejan estas mujeres es el de los sofocos. Cuando se nos presenta esta situación en la consulta, lo primero que hace un médico homeópata es preguntar por las particularidades de ese síntoma, que no son iguales para todos los pacientes, y por otros síntomas asociados […]. El objetivo de hacer estas preguntas no es poner un medicamento para cada síntoma asociado, sino entender adecuadamente cómo son los sofocos en esa mujer en concreto para elegir, entre todos los medicamentos posibles, aquel que mejor se adapta a su perfil y que por tanto va a conseguir una respuesta mejor y más rápida. […]

Además, como médicos que somos debemos preguntar por otras situaciones médicas que acompañan a este periodo de la vida y se ven influenciados negativamente por el cambio hormonal: osteoporosis, trastornos de ánimo (ansiedad y depresión), sequedad de mucosas (de lo que derivan dificultades para mantener relaciones sexuales), problemas metabólicos (hipertensión arterial, aumento del riesgo cardiovascular), etc.

Como médicos abordaremos todos estos riesgos y problemas para prevenirlos, diagnosticarlos y tratarlos. Como homeópatas, dibujaremos un perfil de paciente que puede responder globalmente a un medicamento homeopático determinado, porque gracias a él todos sus problemas podrán encontrar alivio.

Esta idea puede sonar idílica (y lo es), salvo porque ya tenemos un estudio que demuestra que está bien encaminada […]. Como es lógico, tanto las pacientes que tomaron fluoxetina como las que tomaron homeopatía mejoraron de su depresión […]. Lo que es sorprendente (excepto si se conoce la homeopatía) es que las que tomaron homeopatía, y solo ellas, también mejoraron de los sofocos y de otros síntomas ligados a la menopausia […]

Por eso el tratamiento homeopático puesto por un especialista es holístico. Por eso, porque se puede usar cuando otros fármacos están contraindicados, porque son muy bien tolerados, porque ayudan al organismo a regularse en lugar de “reprimir” sus síntomas… merece la pena intentar, primero la homeopatía.

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Referencia:

Macías-Cortés Edel, Llanes-González, Aguilar-Faisal, Asbun-Bojalil. Individualized homeopathic treatment and fluoxetine for moderate to severe depression in peri- and postmenopausal women (HOMDEP-MENOP study): a randomized, double-dummy, double-blind, placebo-controlled trial. PLoS One. 2015 Mar 13;10(3):e0118440.

Homeopatía como cuidado de acompañamiento en el paciente oncológico

Desde Hablando de Homeopatía (15 julio’16)

[…]

Los doctores José Ignacio Torres y Gualberto Díaz, expertos en homeopatía, reflexionan sobre cómo la homeopatía y el enfoque homeopático pueden ser de utilidad como cuidado de acompañamiento del paciente oncológico.

Así, señalan cómo la homeopatía puede ser de ayuda para disminuir los efectos secundarios de la quimioterapia y la radioterapia, […] pueden ser de apoyo y preparar en el aspecto emocional, […] pueden ser de ayuda en el control de síntomas como, por ejemplo, problemas digestivos, afecciones dermatológicas, sangrados, alucinaciones e incluso el dolor.

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Homeopatía de vanguardia en el Congreso Internacional de Homeopatía del CEDH en Chicago

Desde Hablando de Homeopatía (12 julio’16)

La última semana de Junio estuve unos días en Chicago, en el Congreso Internacional de Homeopatía Clínica que organiza anualmente la escuela CEDH (y por cierto, para los médicos homeópatas que lo leáis, ¡el próximo es en Barcelona en Octubre de 2017!).

Debo decir que, si ya esperaba mucho del evento, su calidad me sorprendió todavía más de diferentes maneras. […] La temática (estuvo) centrada en los grandes problemas de salud de las sociedades actuales, abordando sin miedo y con profesionalidad las patologías autoinmunes tanto en niños como en adultos, el soporte oncológico o el envejecimiento centrado sobre los problemas cardiovasculares y metabólicos. Otros temas interesantes fueron asma, ginecología, dermatitis y dolor musculoesquelético.

[…]

Tener la oportunidad de observar de cerca esta homeopatía de vanguardia, con propuestas interesantes, prometedoras, sólidas, y avaladas por la propia experiencia de los conferenciantes y no sólo por estudios, me ha llenado la mochila de ilusión y entusiasmo. De los que me leéis, a los que sois médicos espero haber podido transmitiros parte de ese entusiasmo y ganas de saber más; de los que sois pacientes, la ilusión de ver que también desde este tipo de medicina trabajamos y avanzamos para tratar de ofrecer la mejor atención a nuestros pacientes.

Apoyo de la Organización Mundial de la Salud a la Homeopatía

Origen: World Health Organisation (WHO) Supports Homeopathy.

 

La propia Organización Mundial de la Salud (OMS) sugirió una mayor incorporación de la homeopatía a los sistemas de salud occidentales. El desarrollo de estructuras de investigación y evaluación, combinados con la formación apropiada sobre la disciplina, ayudaría a mejorar las prácticas y definir el rol de la homeopatía en relación a otras terapias convencionales o no, usadas en los sistemas de salud occidentales (Ref: Poitevin B, Integrating Homoeopathy in Health Systems, WHO Bulletin, 1999, 77, 2, 160-166)

En 2003-2004 la OMS emitió un borrador de informe de 40 páginas titulado Homeopatía: revisión y análisis de resultados de ensayos clínicos controlados, que concluía que la mayoría de los artículos publicados tras revisión por pares publicados en los últimos 40 años habían demostrado que la homeopatía es superior al placebo en ensayos controlados con placebo, y que es esquivalente a los fármacos convencionales en el tratamiento de enfermedades, tanto humanas como animales.

Además, la OMS declaró que su revista “The World Health Forum” que “la homeopatía parece adecuada para su uso en zonas rurales donde las infraestructuras, equipos y fármacos que requiere la medicina convencional no están disponibles (Ref: Homeopathy is more than medicine).

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Enlaces a los documentos de referencia en español (OMS sobre  CAM/Homeopatía)

 

Estrategia de la OMS sobre medicina tradicional 2002–2005

En particular, la OMS ha apoyado las actividades del Departamento de Sistemas Indios de Medicina y Homeopatía, que se establecieron dentro del Ministerio de Sanidad y Bienestar Familiar Indio en 1995. Durante 1998 y 1999, el Departamento incrementó sus esfuerzos para estandarizar y fomentar el control de calidad de la medicina ayurveda, unani, siddha y homeopática.

 

Estrategia de la OMS sobre medicina tradicional 2014-2023

La estrategia de la OMS sobre medicina tradicional 2014-2023 tiene la finalidad apoyar a los Estados Miembros para permitirles:

1. aprovechar la posible contribución de la MTC a la salud, el bienestar y la atención de salud centrada en la personas; y

2. promover la utilización segura y eficaz de la MTC mediante la reglamentación, evaluación e integración de productos, prácticas y profesionales de MTC en los sistemas de salud, según proceda.

El informe recomienda expresamente una integración “inteligente” (no amontonada) de estas medicinas en el sistema, la reglamentación de los productos por un lado y del ejercicio por otro, y la puesta en marcha por parte de los propios estados de proyectos de investigación (explica que deben plantearse estudios de resultado, observacionales e incluso cualitativos, y no necesariamente ensayos clínicos)

objetivos oms para mtc 2014-23

 

En Diario Medico: (CONSEJO EJECUTIVO DE LA OMS) Guiños a la medicina tradicional y su uso en sistemas sanitarios (José A. Plaza, 27/01/2014)

La OMS aplaude, en uno de los informes presentados en la reunión, los progresos realizados en el uso de la medicina tradicional. Considera exitosa su estrategia 2002-2005, que ahora continúa con una homónima 2014-2023, y se felicita porque, entre 1999 y 2012, los países con estrategia nacional sobre medicina tradicional han aumentado de 25 a 69. […]

La OMS ve bien que numerosos países quieran integrar estas medicinas en su sanidad. Muchos apuestan por esta vía: Brasil tiene una estrategia de integración, varios países de la zona del este del Mediterráneo regulan el uso de esta actividad por sanitarios, el 84 por ciento de los médicos japoneses utilizan el Kampo (adaptación nipona de la medicina tradicional china) a diario, y en Suiza algunas terapias complementarias están financiadas. […]

En los próximos años, la estrategia de la OMS trabajará para hacer progresar las regulaciones nacionales, impulsar la formación de profesionales, y promover la universalidad integrando la medicina tradicional y complementaria en los servicios sanitarios, especialmente en la atención primaria: “Puede reducir la presión asistencial y los costes”.

 

Acta del Consejo Ejecutivo de la OMS (EB111/9, 12/12/2002, Punto 5.7)

La 56ª Asamblea Mundial de la Salud, recordando las resoluciones WHA22.54, WHA29.72, WHA30.49, WHA31.33, WHA40.33, WHA41.19, WHA42.43 y WHA54.11; […]

1. APRUEBA la estrategia de la OMS sobre medicina tradicional y sus cuatro objetivos principales de formular políticas, fomentar la seguridad, la eficacia y la calidad, garantizar el acceso y promover el uso racional;

2. INSTA a los Estados Miembros:

1) a que adapten, adopten y apliquen, cuando sea conveniente, la estrategia de la OMS sobre medicina tradicional como fundamento de los programas nacionales o programas de trabajo sobre medicina tradicional;

2) a que preparen y apliquen políticas y reglamentaciones nacionales sobre medicina tradicional, complementaria y alternativa para respaldar el buen uso de la medicina tradicional y su integración en los sistemas nacionales de atención de salud, en función de las circunstancias de sus países;

[…]

“Biotipos” tradicionales, ahora validados por la genética

Hace un año y medio escribí un post en el blog Hablando de Homeopatía sobre homeopatía y genética, proponiendo paralelismos entre la farmacogenética y la homeopatía. Es probable que los perfiles de paciente, que de acuerdo con nuestra metodología serían más sensibles (mejor respondedores) a uno u otro medicamento homeopático, se ajusten a perfiles genéticos como los que empiezan a utilizarse para definir los buenos respondedores a ciertos fármacos convencionales.

Además, en homeopatía usamos el concepto de “tipo sensible”, un perfil de buen respondedor (tanto por sus síntomas como por sus fragilidades o enfermedades actuales y pasadas, como por su constitución física y psicológica) que se ajusta de tal manera a las posibilidades de un medicamento, que éste le ayuda de forma global y modifica sus patrones de reacción tan profunda y permanentemente que puede curar al enfermo incluso de enfermedades graves o crónicas, incluso como único tratamiento administrado.

Otras medicinas tradicionales como Ayurveda manejan conceptos similares, y resulta que existen investigaciones que corrobarían dicha relación entre los biotipos y la genética. Es el caso de un  articulo publicado en la prestigiosa revista “Nature” que aborda la relación entre los tipos o constituciones ayurvédicos y la genética, con buenos resultados que permiten clasificar a los individuos de la misma manera tomando los criterios tradicionales o usando los análisis genéticos.

No abogo por la tecnificación a toda costa, así que antes de lanzarse a cambiar un método por otro habrá que ver cual funciona mejor y cual además es más barato. También, cual permite una mejor relación entre el médico y el paciente, o una mejor comprensión de la evolución previsible del estado del paciente.

Al mismo tiempo, para muchas mentes más encorsetadas por el pensamiento técnico y racionalista (que no es lo mismo que científico) quizás les sirva para generar un poco más de confianza en patrones que, si bien están dictados por la observación y la experiencia, son explicables desde todos los ángulos incluyendo la genética moderna.

Espero ver pronto publicaciones similares para las constituciones de la homeopatía, aunque siendo su número mucho mayor y con más matices, es probable que resulte algo más trabajoso llegar a ello.